Una auditoría interna en el Pami detectó la existencia de un presunto entramado de maniobras irregulares en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintas regiones del país. El esquema incluye sobrefacturación, prácticas inexistentes, derivaciones direccionadas y cobros indebidos a jubilados.
La información surge de un informe reciente del mismo organismo, que se suma a investigaciones anteriores ya judicializadas y con sanciones administrativas en curso.
El Pami había sido objeto recientemente de reclamos por la falta de pago a los prestadores y un paro de 72 horas de los médicos de cabecera, en rechazo a una resolución que elimina la consulta presencial como fuente de ingreso y los incentivos económicos a la formación profesional. El malestar en el organismo generó cortocircuitos en el gabinete entre el ministro de Economía Luis Caputo y Mario Lugones, de Salud.
El relevamiento se basó en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, y permitió establecer que no se trata de episodios aislados.
Los mismos patrones se identificaron entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia. En esos puntos se registraron cientos de casos por prestador y una concentración atípica de recetas en determinados profesionales, muy por encima del promedio nacional.
La auditoría describe al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: se recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero se facturaban módulos de alta graduación, que pueden costar hasta cinco veces más. Mientras el afiliado recibía un producto básico, Pami pagaba como si fuera uno premium. En números, un módulo real ronda los $4.941, pero se registraron facturaciones por hasta $27.204.
Otra práctica detectada fue la de las prestaciones fantasma: consultas, estudios de fondo de ojo o topografías que nunca se realizaron. En algunos prestadores, hasta el 50% de las órdenes carecía de historia clínica. También se observaron maniobras dentro del sistema, como facturar primeras consultas como controles -de mayor valor- y el uso intencional de códigos para inflar montos.
Un cuarto patrón fue el de los circuitos cerrados con conflicto de interés. En estos casos, médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios episodios con vínculos familiares directos, garantizando un beneficio económico cruzado.
El quinto mecanismo descripto en el informe es el más perjudicial para los afiliados: el cobro indebido. Se les ofrecían lentes "mejores" fuera de cobertura a precios atractivos y terminaban pagando sumas elevadas por una prestación que debía ser gratuita. Al mismo tiempo, el lente estándar se facturaba a Pami, lo que permitía cobrar dos veces.
